交通事故による後遺障害について

反射性交感神経性ジストロフィー(RSD) ー CRPS・TypeⅠ

1 反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)の意義

反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)とは、末梢神経の損傷がないにもかかわらず、四肢遠位部の小外傷、骨折、小手術などの諸誘因があり、それら諸誘因の神経の感覚神経領域の範囲を超えて起こる強い疼痛を主症状として、血管運動障害や皮膚の栄養障害などの自律神経症状を伴う疾患をいいます。※1

わかりやすく言うと、外傷後にその外傷から通常生じるよう範囲や程度を超える強い疼痛や、皮膚の異常、関節の拘縮、骨の委縮などの諸症状を生じる疾患を言います。

例えば、手首を骨折しただけなのに、その後、その腕全体に激しい痛みや、皮膚の腫れ、関節の拘縮や骨の委縮などの症状が生じる疾患です。

国際疼痛学会は、1994年、反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)の上位概念として、複合性局所疼痛症候群(CRPS)という概念を設け、そのうち、神経損傷を伴わないものをTYPEⅠに分類し、これが反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)に相当するものとされています。また、神経損傷を伴うものをTYPEⅡに分類し、これがカウザルギー(CAUSALGIA)に相当するとされています。

反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)とカウザルギーは、その症状の根拠となる神経損傷の有無による区別されますが、生じる症状などはほぼ同じとされています。

なお、現在では、反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)とカウザルギーを総称し、複合性局所疼痛症候群(CRPS)と呼ぶことの方が多いようです。※2

2 反射性交感神経性ジストロフィ(RSD)の判断基準

どのような症状などが存在する場合に反射性交感神経性ジストロフィ(RSD)と判断すべきかについては、現在の代表的なものとして、国際疼痛学会の基準、日本版CRPS判定指標と呼ばれるもの、労災保険及び自賠責保険の等級認定基準などがあります。

以下に、ご紹介します。

(1) 各基準

ア 国際疼痛学会の基準(平成17年)

① 先行する事象に不釣り合いな持続的疼痛

② 症状と徴候の存在

臨床目的の診断基準においては、症状としては以下の4項目のいずれか3項目以上のそれぞれについて1つ以上を満たすこと、徴候としては以下の4項目のいずれか2項目以上のそれぞれ1つ以上を満たすことが必要。

研究目的の診断基準においては、症状としては以下の4項目の全てについて1つ以上を満たすこと、徴候としては以下の4項目のいずれか2項目以上のそれぞれ1つ以上を満たすことが必要。

ⅰ  知覚異常 - 自発痛、(機械的・温熱性・身体深部の)知覚過敏

ⅱ  血管異常 - 血管拡張、血管収縮、皮膚温の非対称、皮膚色調の変化

ⅲ  浮腫・発汗異常 - 腫脹、発汗多過、発汗低下

ⅳ  運動筋力又は栄養変化 - 運動筋力低下、振戦、筋緊張異常、筋協調運動能の低下、爪又は毛髪の変化、皮膚萎縮、関節拘縮、軟部組織の変化

③ 上記の症状とサインをよりよく説明する他の診断が下せないこと。

イ 日本版CRPS判定指標(平成19年)

(ア) 臨床用判定指標(治療方針の決定、専門施設への紹介判断などが使用目的) - 感度82.6% 特異度78.8%

 病期のいずれかの時期に、以下の自覚症状のうち2項目以上該当すること。ただし、それぞれの項目内のいずれかの症状を満たせばよい。
ⅰ 皮膚・爪・毛のうちいずれかに萎縮性変化
ⅱ 関節可動域制限
ⅲ 持続性ないしは不釣り合いな痛み、しびれたような針で刺すような痛み(患者が自発的に述べる)、知覚過敏

ⅳ 発汗の亢進ないしは低下
ⅴ 浮腫
 診察時において、以下の他覚所見の項目を2項目以上該当すること
ⅰ 皮膚・爪・毛のうちいずれかに萎縮性変化
ⅱ 関節可動域制限
ⅲ アロディニア(触刺激ないし熱刺激による)ないしは疼痛過敏(ピンプリック)
ⅳ 発汗の亢進ないしは低下
ⅴ 浮腫

(イ) 研究用判定指標(治療法の有効性などの検定などのとき使用) - 感度59.0% 特異度91.8%

 病期のいずれかの時期に、以下の自覚症状のうち3項目以上該当すること。ただし、それぞれの項目内のいずれかの症状を満たせばよい。
ⅰ 皮膚・爪・毛のうちいずれかに萎縮性変化
ⅱ 関節可動域制限
ⅲ 持続性ないしは不釣り合いな痛み、しびれたような針で刺すような痛み(患者が自発的に述べる)、知覚過敏
ⅳ 発汗の亢進ないしは低下
ⅴ 浮腫
 診察時において、以下の他覚所見の項目を3項目以上該当すること
ⅰ 皮膚・爪・毛のうちいずれかに萎縮性変化
ⅱ 関節可動域制限
ⅲ アロディニア(触刺激ないし熱刺激による)ないしは疼痛過敏(ピンプリック)
ⅳ 発汗の亢進ないしは低下
ⅴ 浮腫
ただし、1994年のIASP(世界疼痛学会)のCRPS 診断基準を満たし、複数の専門医がCRPSと分類することを妥当と判断した患者群と四肢の痛みを有するCRPS 以外の患者とを弁別する指標。外傷歴のある患者の遷延する症状がCRPS によるものであるかを判断する状況(補償や訴訟など)に使用すべきでない。また、重傷度・後遺障害の有無の判定指標ではない。

ウ 労災保険及び自賠責保険の障害等級認定基準

①関節拘縮、②骨の委縮、③皮膚の変化(皮膚温の変化、皮膚の委縮)という慢性期の主要な3つの症状が健側と比較して明らかに認められる場合

(2) 各基準の特徴及び注意点

ア 関節拘縮と骨萎縮について

関節拘縮と骨萎縮については、労災保険及び自賠責保険の障害等級認定基準においては認定要件となっていますが、国際疼痛学会の診断基準や日本版CRPS判定指標では判断要素となっていません。

このことが、反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)と診断されながらも、労災保険や自賠責保険では反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)として障害等級認定されない例が多く生じてしまうという問題の原因となっています。つまり、労災保険や自賠責保険においては、反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)の患者として救済されるべき人の一部が、(救済されるべき範囲がどこまでなのかはともかくとして)救済から漏れてしまっているという現象が生じているのです。

イ 日本版CRPS判定指標と労災保険及び自賠責保険の障害等級認定基準などとの関係

日本版CRPS判定指標は、その末尾において、判定指標が「重傷度・後遺障害の有無の判定指標ではない。という注意書きを付しています。

これは、診断基準における反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)と、障害等級認定される反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)とが、同一の範囲ではないということです。前者は、治療を開始したり研究の対象としたりするための指標であるのに対して、後者は労災保険及び自賠責保険においてどのような症状の被害者を救済すべきかということの判断基準なので、 両者の範囲に違いが生じるのはやむを得ないことと考えられます。

3 自賠責保険における反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)の障害等級認定

(1) 障害等級の認定基準の内容

自賠責保険上、反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)は、「神経系統の機能又は精神」の後遺障害のうち、末梢性神経障害の一つである疼痛等感覚障害(特殊な性状の疼痛)に位置付けられています。

そして、反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)については、①関節拘縮、②骨の萎縮、③皮膚の変化(皮膚温の変化、皮膚の萎縮)という慢性期の主要な3つのいずれの症状も健側と比較して明らかに認められる場合で、以下の要件を満たすものについて等級認定されます。

a  「軽易な労務以外の労働に常に差し支える程度の疼痛があるもの」は、第7級4号に該当します。

b  「通常の労務に服することはできるが、疼痛により時には労働に従事することができなくなるため、就労可能な職種の範囲が相当な程度に制限されるもの」は、第9級10号に該当します。。

c  「通常の労務に服することはできるが、時には労働に差し支える程度の疼痛が起こるもの」は、第12級13号に該当します。

(2) 障害等級認定基準の問題点

ア 骨萎縮や関節拘縮の症状発生と、症状固定時の判断との関係

自賠責保険の障害等級認定基準では、骨萎縮及び関節拘縮が要件となっていますが、これらの症状は受傷後、数年たってから現れることが多いようです。そうしますと、症状固定日の判断が尚早である(早すぎる)と、こうした症状が認定の対象から漏れてしまい、結果として反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)の後遺障害があるとの認定を得られなくなってしまう恐れが生じ、実際にこのような例は多く存在するといわれています。

イ 特殊な性状の疼痛としてのみ位置付けられていること

自賠責保険では、反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)は、「特殊な性状の疼痛」、つまり、「痛み」の障害としてのみ位置付けられています。

しかし、自賠責保険が要件とする骨萎縮や関節拘縮が生じた場合、単なる疼痛を超えて、重篤な機能障害(たとえば、上肢や下肢の全廃など)などが生じることがあります。このような場合には、自賠責保険の障害等級認定制度の下では、反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)によって生じた後遺障害の全体を適切に評価できないという問題点があると思われます。

4 裁判例の傾向について

最近の下級審判例は、反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)かどうかの判断について、自賠責保険の3要件(骨萎縮、関節拘縮、皮膚変化)か、あるいは、診断用基準のどちらかという二者択一的な判断手法をとるのではなく、それぞれの具体的事案における諸症状を踏まえ、自賠責保険の3要件を重視しつつ、様々な診断用基準における判断要素の検討も加え、総合的な判断により妥当な解決を図ろうという傾向が見られます。

5 終わりに

いずれにせよ、反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)は、今日でもその発生機序や治療方法などが医学的に解明されているとはいえず、そのことが、交通事故の損害賠償実務においても不安定要素として強い影響を及ぼしています。特に、自賠責保険の等級認定制度においては、医師による適切な診断書や資料が十分でなかったり、あるいは、反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)の諸症状が数年にわたって発生するにもかかわらず、症状固定日の判断が、保険会社からの圧力などにより尚早となってしまい、被害者の諸症状が等級認定に十分に反映されない事態が生じていると思われます。

このような場合は、医学的資料を整えたうえで、自賠責保険の異議申し立てをしたり、あるいは、民事訴訟を提起する必要があります。

したがいまして、交通事故で反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)に罹患し、保険会社との示談交渉や自賠責保険の後遺障害等級認定などが、思うようにいかないと悩まされている方は、一度、弁護士にご相談されることをお勧めします。

当事務所の相談予約は、こちらまで

 

※1 「標準整形外科学 第11版」(医学書院)17頁参照。

※2 現在では、反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)とカウザルギーを分けないで取り扱うのが一般的のようですが、交通事故の損害賠償実務において重要な意義を有する自賠責保険の後遺症等級認定制度においては、未だに両者を区別する扱いになっていますので、このホームページでも、両者を区別する扱いとしました。